(Je naam- en adresgegevens)

Madame, Monsieur l’officier d’Etat civil,

Je soussigné, (je naam en voornaam), né le (je geboortedatum), à (je geboorteplaats), déclare, par la présente, reconnaître mon enfant naturel (naam en voornaam kind), né le (geboortedatum kind), à (geboorteplaats kind), déclaré sur le registre de l’état civil de (gemeente), comme né de père inconnu et de Mlle (naam en voornaam van de moeder), sa mère.

Je soussigné, (je naam en voornaam), né le (je geboortedatum), à (je geboorteplaats), déclare, par la présente, être le père de l’enfant porté par Mlle (naam en voornaam van de moeder) dont le terme de la grossesse est fixé au (vermoedelijke geboortedatum).

(Je handtekening)

(Je naam- en adresgegevens)

Mevrouw, meneer de ambtenaar van de burgerlijke stand,

Ondergetekende, (je naam en voornaam), geboren op (je geboortedatum), in (je geboorteplaats), verklaar hierbij te erkennen mijn natuurlijke kind (naam en voornaam kind), geboren op (geboortedatum kind), in (geboorteplaats kind), aangegeven in de burgerlijke stand van (gemeente) als geboren van onbekende vader en mejuffrouw (naam en voornaam van de moeder), de moeder.

Ondergetekende, (je naam en voornaam), geboren op (je geboortedatum), in (je geboorteplaats), verklaar hierbij de vader te zijn van het kind dat gedragen wordt door mejuffrouw (naam en voornaam van de moeder) die verwacht te bevallen op (vermoedelijke geboortedatum).