Om de twee jaar is een afspraak met een oogarts nodig. En als je een bril op recept nodig hebt, kan de rekening al snel flink oplopen: gemiddeld bedragen de resterende kosten (wat de verzekerde nog moet betalen na aftrek van de vergoedingen van de sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekering) bijna een kwart van de kosten van een corrigerende bril (volgens gegevens van het Franse ministerie van Volksgezondheid. Daarom is het belangrijk om een idee te hebben van het dekkingsniveau van de Assurance maladie en van de "mutuelle".

Vergoeding van brillen door de sociale zekerheid: de dekking van de CPAM

Een bril bestaat uit een montuur (monture) en glazen (verres). Iedereen wordt vergoed volgens de tarieven van de zorgverzekering. Het vergoedingspercentage van de sociale zekerheid is vastgesteld op 60%, maar de tarieven variëren afhankelijk van de vereiste correctiegraad en de leeftijd van de verzekerde (ouder of jonger dan 18 jaar).

Beperkte vergoeding van glazen bij meer dan 90% van de ziektekostenverzekeraars

De overgrote meerderheid (meer dan 90%) van de aanvullende ziektekostenverzekeringen is "verantwoordelijk". Ze gehoorzamen aan beperkingen om de verzekerden verantwoordelijk te maken voor hun gezondheidsuitgaven. Een van de gevolgen is dat er sinds 1 april 2015 een maximum geldt voor de vergoedingen voor optische zorg. Het doel? De door de opticiens gehanteerde prijzen verlagen door het hoge dekkingsniveau van de verzekeringsmaatschappijen te verlagen en zo het inflatoire effect te vermijden dat zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld.

De dekking van monturen door de "verantwoordelijke" contracten mag niet meer dan € 150 bedragen. Dit forfaitaire bedrag is sinds 1 januari 2020 verlaagd tot € 100. Er zijn zes minimum- en maximumvergoedingen vastgesteld voor brillenglazen, variërend van enkelvoudig zicht tot complexe brillenglazen:

Pas ten slotte op voor de specialisten van sector 2 die vrije honoraria toepassen. De dekking door de verzekeringsmaatschappij is verhoudingsgewijs minder omdat deze beperkt is tot 125% van het tarief van de sociale zekerheid.

Vergoeding van een zonnebril op sterkte

De terugbetaling van corrigerende zonnebrillen is in principe niet voorzien in het wetboek van sociale zekerheid. Het is dus wettelijk niet mogelijk om een recept te krijgen voor een bril met corrigerende zonnebril, om vergoed te worden door de Sociale Zekerheid en de verzekeringsmaatschappij.

De aankoop van een zonnebril op sterkte met een oud recept is een bestaande, maar volledig illegale praktijk.

De sociale zekerheid en de aanvullende ziektekostenverzekeringen dekken alleen in speciale gevallen de kosten van een bril die is aangepast aan jouw gezichtsvermogen en jouw ogen tegen licht beschermt:

• Getinte glazen voor specifieke oogaandoeningen: intense conjunctivitis, keratitis, iritis, centrale cataract, aangeboren cataract, retinopathie;
• getinte lenzen in geval van sterke bijziendheid, vergezeld van fotofobie (overgevoeligheid van het zicht voor licht);
• getinte lenzen voor bepaalde gevallen van fotofobie (vergoeding bij wijze van uitzondering).

Van bril wisselen zonder recept. Welke vergoeding?

Bij wijze van uitzondering kan een opticien een bril maken zonder voorschrift, in geval van verlies of als de corrigerende lenzen gebroken zijn.

Brillen (montuur en lenzen) zijn alleen op medisch voorschrift verkrijgbaar. Zonder recept heeft de patiënt geen recht op enige vergoeding, noch van de sociale zekerheid, noch van zijn ziektekostenverzekering.

Wat verandert de "100% santé" hieraan?

Zoals beloofd door Emmanuel Macron tijdens de presidentiële campagne, heeft de wet op de financiering van de sociale zekerheid voor 2019 een mechanisme ingevoerd om ervoor te zorgen dat de verzekerden geen extra kosten hoeven te betalen voor hun optische kosten. Deze "reste à charge zéro", omgedoopt tot "100% gezondheid", is op 1 januari 2020 van kracht geworden voor brillen en corrigerende lenzen en een deel van de tandprothesen. In 2021 zal het worden uitgebreid tot alle tandheelkundige voorzieningen en hoortoestellen.

Om ervan gebruik te maken, moet de verzekerde een aanvullende ziektekostenverzekering hebben afgesloten die "solidair" is (die geen medische selectie uitvoert) en "verantwoordelijk" (die de door de zorgverzekering vastgestelde minima en maxima voor vergoedingen respecteert). Bovendien moet worden gekozen voor materiaal dat voldoet aan de specificaties van "100% santé".

Welke optische middelen vallen onder de "100% santé"?

Volgens een decreet dat op 13 december 2018 verscheen, moeten opticiens, "fysiek of virtueel online", in hun winkel of op hun website ten minste 35 monturen voor volwassenen en ten minste 20 monturen voor kinderen aanbieden die in aanmerking komen voor de "100%-gezondheidsregeling". Om aan deze voorwaarde te voldoen, kan hetzelfde model montuur slechts twee keer worden geteld, in twee verschillende kleuren. Er moeten minstens 17 verschillende modellen beschikbaar zijn voor volwassenen, en minstens 10 verschillende modellen voor kinderen.

Sinds 1 januari 2020 moet het aanbod (monturen en corrigerende lenzen) - dat door de opticien wordt aangeboden - toegang geven tot een nulbalans. De voorgestelde collectie bevat kwaliteitsmonturen ter waarde van ongeveer € 30.

Wat de lenzen betreft, dekt het (aangeboden in het "100% gezondheids"-aanbod, zonder dat er kosten in rekening worden gebracht) alle behoeften aan visuele correctie. Ze voldoen zowel aan technische (anti-reflecterende en krasbestendige behandeling) als aan esthetische (verdunnings) kwaliteitscriteria. De prijs van de lenzen is afhankelijk van de correctie (bijvoorbeeld € 75 voor beide ogen voor gemiddelde bijziendheid).

Als de verzekerde aan al deze criteria voldoet, dekt de sociale zekerheid 50% van de kosten van de optische apparatuur en de aanvullende ziektekostenverzekering de resterende 50%. De verzekerde heeft dus zelf niets bij te dragen.

In een decreet van 31 oktober 2019 worden in de bijlage de nieuwe optische tarieven voor verantwoorde contracten vastgesteld.

Het "100% optische gezondheid" aanbod kent keuzevrijheid

Hoewel opticiens nu verplicht zijn om de verzekerden een offerte te verstrekken waarin ten minste één combinatie uit de 100% santé-aanbieding is opgenomen, zijn verzekerden niet verplicht om er gebruik van te maken. Met andere woorden, de verzekerde blijft vrij om het aanbod te kiezen dat het beste past bij zijn behoeften of zijn esthetische keuzes.

Daarnaast heeft de verzekerde de mogelijkheid om te mengen en te matchen. Hij kan bijvoorbeeld kiezen voor corrigerende lenzen in het 100% santé-pakket, maar niet voor het montuur. Door een gratis montuur te kiezen, is het ontbreken van een vergoeding beperkt tot de lenzen. Zijn uitrusting wordt vergoed onder de voorwaarden van zijn aanvullende verzekering, tot een limiet van € 100 voor het montuur (met een eventueel te betalen restbedrag).

Hij kan ook het tegenovergestelde kiezen: een 100% santé-montuur en corrigerende lenzen die niet in het 100% santé-aanbod zijn opgenomen. Deze keer worden de lenzen vergoed volgens de voorwaarden die door zijn of haar zorgverzekeraar zijn vastgesteld; het montuur wordt volledig gedekt door het 100% santé-plan.

100% santé: hoe kun je ervan profiteren?

De voorwaarden voor de dekking van brillen (met inbegrip van die welke zijn gekozen in het 100% santé-pakket") blijven identiek aan die welke voorafgingen aan de invoering van het plan: deze dekking is beschikbaar op medisch voorschrift van een opticien.

Er is een minimumtermijn waarbinnen een verzekerde geen nieuwe vergoeding kan krijgen. Voor een complete set (montuur en corrigerende lenzen) is deze vastgesteld op:

• twee jaar voor volwassenen en kinderen van 16 jaar en ouder;
• één jaar voor kinderen jonger dan 16 jaar (dit kan elke zes maanden zijn voor kinderen van 6 jaar en jonger)